* Prénom :

* Nom :

*  Participation :

Image de présentation (facultatif) :

Activité :

Nom de la structure :

Adresse postale    :

* Code postal :

* Ville :

Téléphone :

* Email :

Site Internet :

Pour les producteurs : surface cultivée   :

Pour les producteurs : certification :

Pour les producteurs : circuit de vente :

 * Condition de culture :

 * Spécificité des pratiques :

 * Type de sol :

 * Altitude :

Commentaire :

J'ai des semences en conservation dynamique    :

Je suis responsable et j'ai des semences en conservation conservatoire    :